Lumenis Pulse 120H with Moses Technologyはこう使う！
レーザー特性を考慮したTUL治療

Dustingと結石成分・Fragility

シュウ酸カルシウム一水和物（COM）やシスチン結石のような硬い結石であってもDustingは問題なく施行可能であり、これらの結石の構造が均一的であることから、予想外に大きく壊れることは少ない。一方、シュウ酸カルシウム二水和物（COD）のような構造が粗な結石は少しの衝撃力で大きく壊れることがある。このため、低いジュールから開始すること、結石の中央ではなく辺縁から壊すことを心がける。

尿酸結石は最もDustingに向いた成分であり、非常に細かなパウダー状にすることが可能である。尿酸結石はクエン酸製剤や重曹による経口的な尿アルカリ化で溶解されるため、結石を細かく砕石すると、その後の溶解方法で完全なstone freeを達成することが可能である。

Dustingの注意点

1. 砕石した砂や細かな粒子によって、腎内の灌流液が“吹雪”のように視界が不良になることがあり、大きな結石をDustingする場合には、腎盂まで届く長さのアクセスシースを選択する、事前に腎瘻を留置する、貯留した灌流液を適宜抜くなどして灌流の質に気を配る必要がある。
   
   
2. Dustingは尿管のような狭い空間では、①Dustingの肝であるscope workが困難である、②結石の周囲組織に影響を及ぼす可能性があることから、基本的には施行しないほうがよい。
   

Retropulsionしやすい結石

Retropulsionしやすい結石をFragmentingする場合は、MCでレーザーを当てながら結石に近づき、表面に窪みや穴を作成する。この“傷”を利用して、ファイバーを引っかけ結石を押さえ込めたらスイッチを踏み換えSPで壊す。瞬間的に大きなパワーが作用するSPの性質によって大きくクラックが発生し、ブロック状に砕石される。例えるなら岩盤にダイナマイトを差し込む穴を（MCで）空け、（SPで）爆発させて破壊するイメージである。

従来機種ではRetropulsionしやすい結石はファイバーで結石を押さえつつ砕石していたが、COMなど表面が平滑で角がない結石では転がりやすく、ファイバーで押さえるのに難渋することが多かったことを考えると、MOSES120では非常に効果的にFragmentingが可能である。

Retropulsionしにくい大きな結石

一方、大きな結石に対してはMC単独でのFragmentingは、ピンポイントにしか壊せず、砕石効率が悪いため、前述したようにMCとSPを組み合わせて砕石する。結石をやみくもに壊すのではなく、“石を切る”イメージで、壊したい部分の結石表面にMCで溝を作成し、SPに切り替えて照射すると、溝に沿うように大きく砕石される。

小さな結石

小さな結石をさらに小さくFragmentingする際は、MC単独で行ったほうがRetropulsionしにくく、やりやすい。ただし、MCではクラックが入らず結石に穴が空きやすいため、結石の反対側に貫通して、その先の組織にレーザーが当たらないように注意する。

MOSES120によるMC/SP Fragmentingに慣れると、任意の大きさの砕石片をデザインしながら作成することが可能となる。換言すると、抽石の際にシースや尿管でスタックしないジャストサイズの、粒の揃った砕石片を作ることが可能である。

Popcorningと結石成分・Fragility

構造が粗でもろいDustingしやすい尿酸結石ではPopcorningは非常に有用である。MD Popcorningは従来モード（SPやLP）のPopcorningよりも、渦が発生している分だけ、早く小さな粒子にすることが可能である。

一方、COMなどの硬い結石ではPopcorning効果が十分に得られないことがある。硬い結石を含む場合は、フットスイッチの1つをMDのPopcorningの設定とし、もう一方をMCのFragmentingの設定としておく。

Popcorningの最中にpopしにくい大きめの砕石片を見つけたら、フットスイッチを踏み換えてMCでピンポイントにFragmentingし、小さく砕石してから再びPopcorningを行う。これを繰り返していくと砂状の砕石片だけが残り、術後の排石時にstone street の起点となるような大きい砕石片を見逃さずに済む。